郑州多模态智慧平台“一张网”赋能“医保无忧”

本网郑州讯（黄海涛 娄彦青）郑州市千方百计以“有解”之心求解难题，紧贴人民群众医保改革疑难问题，引入嵩山实验室多模态应用示范网络，用“大数据”、“数字化”赋能医保服务，建立智慧医保研发中心等智慧平台，实施一系列优化医保个性化、多样化服务，全方位提高医疗保障公共服务现代化水平。

国家医疗保障局6月27日发布的《医保工作动态》，以“河南郑州建立‘医保无忧’疑难问题处理机制”为题，向全国医保行业推广郑州市发挥多模态智慧平台的原创性、颠覆性、迭代性创新优势，实现医保疑难问题“有解”“优解”“无忧”的探索经验。这也是郑州市拓展医保服务新质生产力赛道，形成医保服务现代化新业态的生动缩影。

为把百姓医保的事按现代化目标一件一件的办好，通过多模态现代网络应用，助推政务服务标准化、规范化、便利化、长久化的医保改革问路，让在政务服务岗位上怎么操作、怎样来解决民生的“痛点”和“堵点”，在不同的区域，具有一个相对固定统一的郑州标准答案模式。

现在，郑州多模态现代医保网络涵盖了6个大类共115个子项的医保经办制度体系，制定出5个标准子体系和103项工作标准，建立96项对外服务事项标准化清单和53个规范化业务表单，推动市、县、乡、村四级经办体系和各类延伸服务网点经办服务标准全面统一，筑起覆盖医保经办管理服务全过程、全领域的“郑州标准”特色体系。

郑州市医保局负责人说，医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，郑州建立的多模态现代医保应用示范网络，等同于建立医保基金数据库，开支也不能大甩手，必须确保“家底清”和防范基金管理风险。因此，我们以医保资金运行管理全流程、全链条为主线,运用医保运行监测系统，实现对所有医保服务动作“全流程、全覆盖、全时空、无死角”动态监测，确保业务更快捷、服务更贴心、待遇更精准、监管更到位。真正实现医保难题‘有解’更有‘优解’，保障新业态新技术健康发展，护航好全民医保。

坚持数据赋能，依托河南省统建的医保信息共享专区，协同大数据管理部门、郑州数智集团推进医保大数据发掘应用工作，先后完成“郑州市医保运行监测系统”等 11 个项目的立项、研发工作。已上线的“智能场景监管系统”等平台，通过场景监控、数据监测、疑点筛查、预警分析、即时干预，实现对参保缴费、待遇结算、基金使用以及所有诊疗行为、支付行为全时态、全流程动态监管，有效构建“事前、事中、事后”三位一体的智慧监管机制模式。

郑州市作为参保地，全面落实“省内就医无异地”、“跨省异地就医备案即时办结”、异地就医费用“一站式直接结算”等便民措施，为群众外出就医提供最大便利。对省、市 医保“双定点”医疗机构，实行“省市联动”，推动审核稽核结果互认，将所有异地就医费用全部纳入监管范围，确保无遗漏、不留白。据统计，2023年，通过智能监管手段，累计查纠疑点数据 42 万余条，拒付、追缴医保基金 1.31 亿元，为医保基金加上了安全保险锁。

郑州织密民生“一张网”。通过 17 个办事大厅、211 个乡镇（街道）便民服务中心、3122 个村（社区）便民服务网点、192 个“郑州医疗保障服务站”，科学构建“1+16+N”医保便民“就近办”体系，推动线下办事“只进一门”，实现市、县、乡、村、医、银、校、企“一张网、全覆盖”，医保服务精准直达。梳理完善优化网上服务平台，推动线上办事“一网通办”、好办易办体系辐射。

郑州医保去年网办量 240.09 万件，占全市医保公共服务总量的 95%。以“智能语音+人工服务+网络座席”的三通道服务模式、“全年无休”的不间断服务机制、“人工接通率不低于 98%”的服务标准，推动群众诉求 “一线应答”、接诉即办。着力减事项、减材料、减环节、减时限、减费用，推动重点业务“快办快结”。去年累计完成新增门诊慢特病和特药待遇审核 8.12 万人次，全部实现“零跑动”。

郑州医保局在深化医疗保障公共服务供给端的改革创新中，突出增强公共服务均衡性和可及性供给端的新导向，更加关注区域、城乡、群体之间公共服务资源的有效配置，应保尽保，推动郑州参保扩面“全覆盖”，让人民群众共享发展与治理的成果。建立职工医保个人账户家庭共济机制，方便参保职工用个人账户资金为子女、老人代缴参保费用、支付就医费用；针对大中专学生，建立一次性“趸交”、延长待遇期、缴费年限与职工医保参保年限“挂钩折算”等优惠 措施，有效激发大学生群体参保缴费积极性；聚焦新业态从业人员及稳定就业的青壮年城乡居民，积极引导其以灵活就业人员身份参加职工医保；落实医疗救助对象资助参保“免申即享”政策，对特困人员、最低生活保障对象、等人群按标准予以资助缴费。据统计，截至 2024 年 3 月 15 日，郑州市基本医保参保 954.99 万人，超额完成省定目标，较上年同期增长 8.19%，实现应保尽保。（图/黄海涛中国书法家杂志社总编）